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2017/09/11

僧帽弁閉鎖不全と大動脈弁閉鎖不全の手術ガイドライン

2017年9月11日

ひでほさんから紹介された米田先生のホームページに、重症僧帽弁閉鎖不全症手術のアメリカACCとAHA合同のガイドラインの2014年改訂版が載っていました。小生が持っているガイドラインは1998年のもの(「心疾患の手術適応と至適時期」文光堂に掲載)で、それに比べると判断基準が手術を積極的に行う方向に変わっていますね。無症状の場合で、今まではEF(駆出率、左室なのでLVEFとも書く)が60%、LDVs(収縮時左室内径、LVESDとも書く)が45mmというのがボーダーラインで、このどちらかに引っかかると手術適応だったのですが、LVDsが40mmに変わっています。

それから新たに追加されたのが「弁形成率95%以上または予想死亡率1%未満」という条件で、言わば「腕の良い病院なら手術しなさい」という条件ですね。これはEF>60%、LVDs<40mmでも手術適応です。大前提の重傷僧帽弁閉鎖不全症の「重傷」は、逆流度3以上と判断して良さそうです。

さて小生の場合は、去年S病院に入院して検査した時のEFが64%、LVDsが33mmで、無症状ですから手術適応にはなりません。追加された「腕の良い病院」条件でどうなるかですが、小生の僧帽弁はバーロー症に近く、かなり形成が難しい例だそうです。それでも形成にチャレンジすると言っていましたが、95%以上の確率は無理でしょうね。予想死亡率も、小生の場合は僧帽弁と大動脈弁の複合手術になるので、低くても2%になります。さあて、今度の心エコーでどうなっているか、です。

小生は大動脈弁手術のガイドラインはないと思っていましたが、アメリカに、日本の循環器学会のガイドラインもありました。ただこちらの判断基準は僧帽弁の場合より手術をやらない方に振れていて、判断基準のEFが50%、LVDsが50mmです。小生の場合は、「他の心臓手術の適応あり」という条件になり、僧帽弁が手術適応になったときに自動的に大動脈弁も手術になります。

弁膜症の手術は、手術をやったからと言ってそれから心臓が良くなるわけではなく、それ以上悪くならず、失神などの重症の症状が起こらなくなる、というものらしいです。となると、自覚症状が出る前にやった方が良い、という考え方もあります。アメリカの新しいガイドラインはまさにそうですね。特に弁形成にこだわっているのは、手術後の死亡率や心不全の発生率が明らかに違うからだそうです。小生の心臓は、やるなら早い方が良いけど、確率的に弁形成が確実ではない。やらなくてすむならやらない方が良いけど、それにしては逆流度が大きい。という、なんとも中途半端な状態になっています。

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コメント

南海さんのOP難しいのですね。難しいなんていわれると参りますね。
むかーし、南海さんがS病院が背後に映っている電車の写真をUPされてて、それに「ひでほさんおすすめのS病院」云々と書かれておられて、おすすめしたおぼえはないつもりだったのですが、OP失敗したら責任感じます。
ていうか、おすすめはしてないと思うんですが、(しつこいですねえ)岡山で大人で心外といえば、あそこしか選択肢ないと思います。症例数詳細がないしTAVIと一緒で弁膜症2弁の実績、いまいちわかんないです。何人の先生が執刀するのかスキルは???O大学は小児心臓外科は有名ですが、うまいS教授は海外にいっちゃったし、他の病院で見捨てられた小児患者がわんさかおしよせて、当時大人は医局員が執刀してたみたいです。
最近心外で友達とか知り合いをなくして、保身モードですいません。たしかHハートセンターからの紹介状もS病院ですよね。失敗してもうらまないでくださいね。っていうか、もう南海さんは患者の達人だから、判断できると思います。その逆であたしの第4の我が家の横の有名大学で亡くなっちゃった友達はもっとおせっかいしとけばよかったです。心筋症で僧帽弁いじるOPがあるらしいのですが、やったあとも改善されなくて、おとなりにとりあえず移れば心筋シート治療のS教授も客員教授だしスムーズに、再手術、大阪に転院???すくなくともあそこよりかはいい展開になると思いました。でも看護師さんいて、ここは日本一だから、そしてJの悪口いわれて、おせっかいできませんでした。

まだオペ前だし猶予はありそうだし、しつこいようですが、南海さんは患者の達人だから、だいじょうぶですね。わたしの整形の先生なんか、解離なのに無名の病院行っちゃいました。自分の出身の整形の医局員のいる病院というのと自宅が近いというのがあったのかもしれないです。ぼくが知っていたら川崎のあそこに連れてきました。

女〇〇〇でAVR受けた友人、なじみのパーツ屋で常連なんですが、もう1年ちかく来てなくて、たぶん亡くなっちゃいました。ちょっと心臓のこと軽く考えていましたが、命をあずけられる先生にOPしてもらわなきゃあいけないです。

すいません。南海さんには、釈迦に説法でした。

ひでほさん、ありがとうございます。

まあお勧めと言っても、2択のうちどちらかに丸を付けられたようなのですが。最終的に選んだのは小生ですから、何か変なことになっても、ひでほさんには何の責任もありませんよ(笑)。それから、Hハートセンターからの紹介状も、S病院宛です。

実は東京に行って手術ということも考えたんです。しかしHハートセンターは小生のRFCAのあと、外科医も内科医もごっそり変わられました。その先生方を追ってTハートセンターという手もあったのですが、こちらからいきなり見ず知らずの病院というのは、リスクが大きすぎますね。また最近は東京の病院は入院期間を短くする傾向があり、その分通院が増えます。術後のリハビリまで考えると、やっぱり岡山で手術かな、と思ってます。

O大のS教授は、学長選のあおりでO大を追われたみたいですね。その時、「ときどき日本に帰ってきて手術する」みたいな(あるいは、そう誤解させるような)報道があったせいで、O大心外のホームページには、「S元教授が手術をすることはありません。」と断り書きが出ています。

小生は左肺の胸膜は全部癒着しているし、楽な(執刀する先生にとって。小生は麻酔下ですから、お任せです)手術ではないですね。ただ癌と違って術後に免疫系に影響のある薬は使いませんから、その分気楽です。小生は免疫抑制傾向のある薬を使うと、B型肝炎ウイルスとヘルペスと、どっち(あるいは両方)が出てくるかわかりませんので。

JだったらA先生にメール送るくらいなら便宜可能ですけど、あそこだと間違いなくすぐ退院勧告はされると思います。退院しないじいさんとかは、地元の病院に助手が電話して強引に転院手続きされます。1回目も2回目も電車で帰宅する気分にはなれませんでした。OPまであんなにまたされてICU1週間、ナース室のとなりのHCUに1週間いたら、地元病院に転院させられちゃいました。普通はICU1泊です。AVR1回目も外来は退院後1回のみ、たぶんへいきといわれました。2回目のときなんて退院後外来受診なしです。不整脈出たとメールしたら、来るようにいわれ、いったらA先生の外来は機能してませんとかいわれてY先生の診察で循環器の不整脈外来にまわされたくらい。一応メール受けた関係か?降りてきてみてくれたらしいですが・・・・なのでOP後のフォローアップは岡山でへいきです。

N先生のS大学分院だといきなりHPからコーディネーターのFさんに電話する手があります。
紹介状ないとぼったくられるし1から検査ですから、CDとか紹介状はいるかもです。
フォローアップもずっとN先生らしいですが、患者が増えすぎちゃうのでは???
Fさんに電話してみて岡山のO-Sのこと聞いてみるとか?

昔のご自宅のときだったら迷わず近くていいY病院ですよね。いまA先生の弟子がやってるみたい。

S先生は、たしか海外に移られたあと、なんか自分の患者が重篤だとかで1回帰られて、それをTVでやったんです。なのでわらにもすがりたい親から連絡が絶えないみたいです。脳外の福島先生みたいに、たまに帰国して全国行脚というのもありかもです。

なんとなく東京だと長く入院させてくれるところほど、心外のレベルは低いような気もします。

奥さんが荷物全部持ってくれて、東京駅までタクシー利用、奮発してグリーンチョイス、岡山からまたタクシーなら東京でオペもいいかもです。

Tハートセンターも有名ですね。
S駅にタクシーででられるし、小生のお友達も受けてよかったとか。

あと埼玉の田舎ですが、ローソン会長の弟???の先生、
N2先生もすごいです。J入院中助教授で回診で面識だけあります。
http://saitama-cvs.jp/
ここは遠くて無理でしょうね。でも遠くから患者さんくるみたい。
近所のホテルとか、月単位のアパートとか借りちゃうとか。

外科医は減少してるのに心外医師は増加しているそうです。

O-S病院、岡山どころか中国地方では、心外では有名な病院で小生でもしってるくらい
だし、へいきでは?

またまた釈迦に説法の悩ましくなるコメントすいません。
南海さん、へんな病気ないのがいいです。

忘れてました。米〇先生のとこは新大阪から近いみたいです。スーパードクターでみたことあるし
うまいと思います。

小生の心臓は手術が難しいと言っても、普通に難しい程度なんですね。だから普通に腕の良い先生で十分で、天才的にうまい先生の必要までは無いと思います。JのA先生まで頼る必要は無いかと。
S病院も近県からドクターヘリが飛んでくるくらいの病院ですから、ここで良いと思います。個室が安くて居心地が良いのは、すでに確認済みですから。

S先生がいなくなったO大ですが、小児の臓器移植では相変わらずすごいです。先日は福岡から防災ヘリで(ドクターヘリでは、親までは乗れないため)患者を運んできていました。

余計なおせっかい失礼しました。
そうですね。Jはちんけな個室で4万もとられるし、今後のフォローのこと考えれば
いちばんいいですね。S一族の関連なのかなあ?
そうですよねS教授、無責任に出て行かないですものね。
昨日寝る前に広島地区も調査しましたが、圧倒的にO-S病院にかないませんでした。

いえいえ、親身なご心配ありがとうございます。
こちらのSさんと東京のSさんは、大きく見れば一族かもしれませんが、直接関係はないみたいですよ。

どうでもいいことですが、昔のご自宅の近所のY-S病院のA先生の弟子、海外いっちゃいました。スーパーバイザーでI先生の名前が・・・・一応自分の発言に責任もつために調査しただけなんでスルーしてください。
http://www.kikuchi-cvs.com/

実はY-S病院、以前は小生のかかりつけの内科医の先生が、「Y-S病院だったらいつでも紹介状を書きますよ。」と言っていたのが、小生がHハートセンターを訪ねる前頃は、「Y-S病院は先生がいなくなりましたからねえ。」と変わってしまいました。この「先生」というのがA先生のことなのか、弟子の先生のことなのか、不明です。
こちらもスルーしてください。

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